体重有多少是遗传的？
人与人之间体重的差异，有很大一部分来自基因。一项针对双胞胎研究的系统综述发现，体重指数（BMI）的遗传度大约在 47% 到 90% 之间。家族研究给出的估计值较低，大约在 24% 到 81% 之间。
“遗传度”这个概念很容易被误解。它描述的是在特定环境中、一个人群内部个体之间的差异，并不能告诉你自己的体重有几成来自基因，也不代表你的体重注定无法改变。过去几十年里，人类的基因几乎没有变化，但肥胖在全世界却变得普遍得多。真正改变的是我们周围的环境（参见食物环境与肥胖）。基因主要决定的是：在这样的环境里，谁最容易长胖。
罕见的单基因肥胖是什么？
在极少数人身上，仅仅一个基因发生改变，就足以导致严重肥胖，而且通常从幼儿期就开始。这叫做单基因肥胖。这类疾病大多涉及“瘦素–黑皮质素通路”，也就是大脑中控制饥饿感的一套信号系统。
- MC4R 缺陷：黑皮质素 4 受体（MC4R）基因的变异，是单基因肥胖最常见的原因。根据研究人群的不同，在早发性重度肥胖的儿童中，约有 0.5% 到 5.8% 携带这类变异。
- 先天性瘦素缺乏症：身体无法制造瘦素这种激素，患者从幼儿期起就会持续感到难以抑制的饥饿。这种病极为罕见，自首次报告以来，全世界只描述过少数病例。使用美曲普汀（metreleptin，一种人工合成的瘦素）治疗，可以让体重回到健康范围。
- 其他罕见类型：包括 POMC、PCSK1 和瘦素受体（LEPR）等基因的变异，以及巴尔得-别德尔综合征（Bardet-Biedl 综合征）等。在美国，司美诺肽（setmelanotide）已获批用于治疗由 POMC、PCSK1 或 LEPR 缺陷以及巴尔得-别德尔综合征引起的肥胖。各国的审批和供应情况不同。
如果重度肥胖在很小的时候就出现，尤其同时伴有极度饥饿或明显的家族史，医生可能会考虑做基因检测。一个明确的诊断能解释多年来的困扰，指导治疗，也能减轻内疚感。更多内容请阅读儿童肥胖。
常见肥胖：许多效应很小的基因共同作用
对大多数人来说，遗传风险来自许多常见的基因变异，每一个的作用都非常小，这被称为多基因风险。针对数十万人的大型遗传学研究，已经在基因组中找到数百个与 BMI 相关的区域。其中很多基因在大脑中发挥作用，涉及的正是导致罕见单基因肥胖的那些食欲通路。
研究人员可以把这些变异加总，算出一个“多基因评分”。一项发表在《细胞》（Cell）杂志上的大型研究，使用了基于 200 多万个基因变异的评分：评分最高的 10% 成年人，平均体重比评分最低的 10% 重约 13 kg（近 30 磅），患重度肥胖的可能性也高出约 25 倍。不过，高分并不等于命中注定。很多高分的人并没有发展成肥胖，而很多低分的人却出现了肥胖。
大脑如何调节食欲？
体重由大脑调节，主要靠一个叫下丘脑的区域。它不断接收来自身体的信号，了解储存了多少能量、吃进了多少食物，然后相应调整饥饿感、饱腹感和能量消耗。
| 信号 | 产生部位 | 主要作用 |
|---|---|---|
| 瘦素 | 脂肪组织 | 告诉大脑储存了多少能量；水平越高，饥饿感越低 |
| 胃饥饿素（ghrelin） | 胃 | 餐前升高，增加饥饿感 |
| GLP-1 和肽 YY（PYY） | 肠道 | 进食后释放；促进饱腹感，减慢胃排空 |
| 胰岛素 | 胰腺 | 控制血糖，同时向大脑传递能量状况 |
瘦素作用于大脑中的神经细胞，这些细胞再通过 MC4R 受体把信息传递下去。当这条通路运作得不够好时，大脑收到的“吃饱了”信号就会变弱。与奖赏和愉悦感有关的其他脑区，也会影响食物对人的吸引力。司美格鲁肽、替尔泊肽等一些减重药物，就是模仿 GLP-1 等肠道激素，作用于同样的大脑回路。了解相关事实，请阅读减肥药。
身体为什么会“守住”体重？
体重下降后，身体的反应就像遇到了能量短缺：饥饿感增强，能量消耗减少，把体重往回推。这是正常的生理反应，不是缺乏自律。
在一项发表于《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）的澳大利亚研究中，50 名成年人通过为期 10 周的极低热量饮食，平均减重约 13 kg。一年后，他们的食欲激素仍处于会增加饥饿感的状态：瘦素更低，胃饥饿素更高。他们也表示比节食前更容易饿。
能量消耗的下降幅度，也可能超过新体型本应有的水平，这叫做代谢适应。一项研究追踪了 14 位在电视减肥比赛中减掉大量体重的参赛者，六年后，他们的静息代谢仍比预期每天低约 500 kcal。这是一种极端情况；在日常减重中，这种效应的大小因人而异。
这些反应说明了为什么保持体重往往比减重更难，也是肥胖被视为一种需要长期照护的慢性病的关键原因之一。更多内容请阅读体重反弹和治疗方法。
这对你意味着什么
了解肥胖背后的生物学，会改变我们谈论它的方式。如果你比别人更容易长胖，那不是你个人的失败，而是说明你的身体有着不同的调节方式。
- 基因会提高或降低风险，但它和环境、睡眠、压力以及药物一起发挥作用。
- 即使没有带来大幅减重，健康的习惯依然对健康有好处。
- 好的照护顺应你的生理特点，而不是和它对着干：吃让你有饱腹感的好食物，规律运动（比如走路），睡够觉，并获得长期支持。医疗方面的选择，请和医生讨论。
- 责怪和羞辱没有任何帮助。更多内容请阅读体重污名。
如果你家里有人肥胖，或者你很小就开始超重，请告诉医生。这能帮助医生了解你的情况，选择合适的照护方式。
常见问题
我需要做肥胖基因检测吗？
对大多数人来说不需要，因为常见的肥胖是由许多作用很小的基因共同造成的。基因检测主要用于重度肥胖在很小的时候就出现的情况，尤其是伴有极度饥饿或明显家族史时。医生可以告诉你检测是否有意义，以及在你所在的地方能否进行。
父母肥胖，我也一定会肥胖吗？
你的风险会更高，但并不是一定的。家人之间共享的不只是基因，还有饮食习惯、生活规律和居住条件。很多有家族史的人从未发展成肥胖，及早获得支持也能起到作用。
多基因风险评分能预测我将来的体重吗？
对单个人来说并不可靠。多基因评分反映的是大群体之间平均风险的差异。很多高分的人没有发展成肥胖，而很多低分的人却出现了肥胖。
既然有基因影响，饮食和运动是不是就不重要了？
不是。基因会影响你长胖的难易程度和饥饿感，但环境和习惯依然重要。无论基因如何，健康饮食、身体活动和良好睡眠，在任何体重下都对健康有益。
参考资料
- Elks CE et al. – Variability in the heritability of body mass index: a systematic review and meta-regression, Frontiers in Endocrinology (2012)（英文）
- Hainer V et al. – Melanocortin pathways: suppressed and stimulated melanocortin-4 receptor (MC4R), Physiological Research (2020)（英文）
- Salum KCR et al. – When leptin is not there: a review of what nonsyndromic monogenic obesity cases tell us and the benefits of exogenous leptin, Frontiers in Endocrinology (2021)（英文）
- Broad Institute – 计算肥胖的遗传风险（Khera et al., Cell, 2019）（英文）
- Sumithran P et al. – Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss, New England Journal of Medicine (2011)（英文）
- Fothergill E et al. – Persistent metabolic adaptation 6 years after The Biggest Loser competition, Obesity (2016)（英文）